[重点问题解答]
一、心电图的基本知识
1．P波的形成 窦房结位于上腔静脉与右心房交界处的心外膜深面。激动从窦房结发出
后首先激动右心房，然后左、右心房同时除极，最后左心房除极。刚开始时，只是右心房的
一小部分除极，产生的电位改变较小；随着除极的心房肌逐渐增多电压也就越来越大，到右
心房与左心房同时除极的时候，P波电压最大；以后为左心房除极，电压将逐渐减小直到左
心房除极完毕。从上述分析，不难看出P波的前1／3是右心房除极，中1／3是左、右心房同
时除极，后1／3是左心房除极的电位改变；P波的电压也将由低到高、再由高到低，形成一
钝圆形的P波。
2．P-R段的形成 窦房结发出激动使心房肌除极的同时，也经结间束传到．房室交接处，
由于房室交接处传导速度最慢，仅0．02m／s，时间长达0．1s，生理学上称之为“房—室延
搁”。随后激动经房室束、左右束支、．浦肯野纤维传到心室肌使之除极而产生QRS波群。心
房肌除极产生P波，心室肌除极产生QRS波群，P-R段位于两者之间，实际上P-R段代表的
是房室交接处、房室束、左右束支、浦肯野纤维等除极所产生的电位改变。由于房室束、左
右束支、浦肯野纤维传导很快、占时很短，·故P-R段主要代表房室交接处除极的电位改变，
因其电位改变微弱，体表心电图上只表现为一段平线。
3．ST段 反映心室肌复极的2期平台的电位改变。由于2期进入细胞内Ca2’电流与外
出的K’电流几乎相等，故形成膜电位上的平台。此时，心室肌细胞内外与心室肌细胞之间
都处于0mY，相互之间都没有明显的电位差，故心电图上表现为一段平段。
4．各导联心电图的形态和电压 各导联心电图的形态和电压都不相同。其原因有：
(1)探查电极面对除极方向，可描记出一个向上的波；探查电极面对复极方向，则可描
记出一个向下的波。不同导联的探查电极位置不同，记录的心电图的形态也就各不相同。
(2)心脏位于体液之中，心脏能产生电位改变相当于一对电偶，每次激动所产生的电
流，必然通过体液传导，在其周围形成一个心电场。体表所记录到的电位强度与下列因素有
关：①与心肌细胞的数量成正比；②与探查电极和心脏的距离的平方成反比；③与探查电极
的方位和心脏除极的方向所构成的角度有关，角度越大电位越小。由于各导联心电图的探查
电极位置不同，其电压和形态也就各不相同。
二、心电图的测量、正常值及其变化的临床意义
1．P波增宽的病因 P波的高度代表心房除极时的电压，P波的宽度代表心房除极的时
间。P波增宽的原因可能有两个：①心房长大：如果心房除极的速度不变则除极的时间增
宽；②心房内传导阻滞：如无心房长大，则是心房内除极的速度减慢，即房内传导阻滞。
心房长大可以是左房长大，也可以是右房长大，但为什么说P波增宽是左房长大呢?由
于P波的前1／3是右心房除极，中1／3是左、右心房同时除极，后1／3是左心房除极的电位
改变。虽然左、右心房长大都可引起除极的时间延长，但是右心房长大所引起的时间延长的
部分仍处于左心房除极的时间内，除非右心房除极的时间延长到原来时间的150％以上，故
右心房长大时P波的时间常不延长。相反，左心房长大时，由于左心房的除极在最后，它的
时间延长即可引起P波往后延而使P波增宽。
2．ORS波群时间与室壁激动时间的关系 根据上述P波增宽的道理，QRS波群增宽的原
因也应当是心室肥大或者心室内传导阻滞。由于预激综合征时QRS波群起始部分的预激波
是一小部分心室肌提前除极所致，故预激波的时间应当作为QRS波群的时间，于是正常
ORS波群时间+预激波的时间肯定较正常QRS波群的时间增宽。 ’
室壁激动时间(VAT)的临床意义与QRS波群时间一样，提示心室肥大、室内传导阻滞
和预激综合征。由于VAT代表心室激动过程中，激动自电极下那一局部心室肌的内膜面到
达外膜面所需的时间。从这个意义上来说，VAT延长可能提示心室壁的厚度增加或者传导有
障碍。V，导联电极下面是右心室，故VlVAT代表激动从右心室内膜面到外膜面除极所需要
的时间；叭导联电极下面是左心室，故V5VAT代表激动从左心室内膜面到外膜面除极所需
要的时间。即ORs增宽反映整个心脏的变化，但是无法分清是左心室抑或右心室；测定
VAT后可以进一步说明病变是在左心室抑或右÷b室。
3．等电位线的确定 所有的测定均涉及等电位线的确定。典型心电图的等电位线比较容易确
定，但临床上的心电图变化多端，一般应以T-P段或P-R段作为等电位线。如果T-P段或P-R段
均不易确定，亦可以前后两个QRS波群起点的连线作为等电位线。实际上，现在很多人主张，
ORs波群、J点、ST段和T被的测量统一采用QRS波群的起始部作为参考水平。 ．
4．心电轴的测定 首先确定I、Ⅲ导联QRS波群的主波方向，如果I、Ⅲ导联QRS波
群的主波都向上，则可作出“电轴不偏”的诊断。工、Ⅲ导联QRS波群的主波方向不都是
向上的，则应根据振幅法计算出I、Ⅲ导联QRS波群振幅的代数和，从表中查出心电轴的
度数。写心电图报告时，应做出左偏或右偏程度的结论，并写出偏移的度数。
三、心房及心室月巴大
1．P波高尖与右房长大 P波的前1／3是右心房除极，中1／3是左、右心房同时除极，
后1／3是左心房除极的电位改变。虽然左、右心房长大都可引起除极时间延长，但是右心房
长大所引起的时间延长部分仍处于左心房除极时间内，故右心房长大时P波的时间并不延
长。右心房长大所引起的电压增高及时间延后，可以重在左心房除极所产生的电位改变之
上，故可以表现为P波高尖。与此相反，左心房长大所引起的电位改变处于P波的后1／3，
它不能重叠到右心房除极的电位改变之上，故电压常不增高。
2．心电图诊断心房、心室肥大并不敏感 确定心房、心室肥大，心电图的准确性远远
不及超声心动图。这是因为：①心电图是心电综合向量的一种表现，如果左、右心房、心室
都有长大的情况下，两侧电位改变可以互相抵消而不能表现出来。②影响电压改变的因素很
多，如心肌纤维增粗的程度、胸壁的厚薄、长大的心脏距胸壁的远近及其间的含气肺组织的
多少、膈肌位置的高低等等。③同样的心电图改变不仅见于心房、心室肥大，也见于其他多
种情况。如左房长大的心电图表现也可见于房内传导阻滞；QRS波群时间增宽也可见于室内
传导阻滞及预激综合征；电轴偏移可以见于很多情况。
3．右心室肥大时0RS波群时间不增宽的原因 心室除极从室间隔的左室面开始，在左
心室后基底部结束(参见教材图25-11)，这也就是说右心室的除极是在左心室除极的时间内
发生的。右心室肥大时，右室除极的时间可以延长，但还常在左心室除极的时间范围内，故
不易出现Qas波群时间增宽。·虽QRS波群时间不增宽，但V1VAT却可以延长。
四、心肌梗死与心肌缺血
1．典型心绞痛与变异型心绞痛 心绞痛是一组症状，是由运动和伴随的心肌功能紊乱
所致的一过性心肌缺血引起的胸部及其邻近部位的不适感。
典型心绞痛常为钝痛、压迫、憋闷、堵塞、紧缩等不适感；持续1—5min，一般不超过
15min；常由心肌耗氧量增加的因素诱发；疼痛部位为胸骨后，可牵涉到左肩、左上肢内侧；
休息或含化硝酸甘油1—3min后缓解。可记录到ST段缺血型下移，T波低平、倒置或双向。
自发性心绞痛发作与心肌耗氧量无明显关系，与典型心绞痛相比，一般持续时间较长、
程度较重。变异型心绞痛为自发性心绞痛中的一种，发作时出现暂时ST段抬高，发作过后
ST下降，不出现病理性Q波，冠状动脉痉挛是本病的发病原因。
2．心内膜下心肌缺血与透壁性心肌缺血 在临床上，心内膜下心肌缺血远较透壁性心
肌缺血常见。这是因为心室收缩时，心内膜下心肌承受更大压力或缩短的程度更大，即氧的
消耗更大。心内膜下心肌更大程度上依赖舒张期供血，而舒张期冠状动脉的血流灌注从心外
膜下心肌开始，心肌缺血时血液被心外膜下心肌抢先摄取而首先出现心内膜下心肌缺血。如
果缺血更加严重，方可出现心外膜下心肌缺血而表现为透壁性心肌缺血。故临床上，更常见
的是心内膜下心肌缺血，而透壁性心肌缺血则更严重。同样，心肌梗死时，患者也首先表现
为心内膜下心肌梗死而后发展为透壁性心肌梗死。
五、心律失常
1．3种早搏的区别 见表25-1。
表25-1 3种过早搏动的鉴别
┌───────┬───────────────┬─────────┬─────────────┐
│ │ 室性早搏 │ 房性早搏 │ 房室交接处早搏 │
├───────┼───────────────┼─────────┼─────────────┤
│ │QRS宽大、畸形，时间)0．12s，T │与正常窦性QRS披 │与正常窦性QRS波群相 │
│QRS-T形态 │ │群相同。 │同。 │
│ │波与QRS主波方向相反。 │ │ │
├───────┼───────────────┼─────────┼─────────────┤
│ │ │其前有提早的直立的│前或后有逆行性P／波或看 │
│早搏前后P／波 │其前无提早的P／波。 │ │ │
│ │ │P／波。 │不见逆行性P／波。 │
├───────┼───────────────┼─────────┼─────────────┤
│ │ │ │逆P／在前，P'-R<0．12s； │
│P'-R间期 │无 │)0．12s │ │
│ │ │ │逆P／在后，R-P，<0．20~。 │
├───────┼───────────────┼─────────┼─────────────┤
│代偿间期 │完全 ’ │不完全 │多完全 │
└───────┴───────────────┴─────────┴─────────────┘
我们可以根据提早出现的P-QRS-T、其后有一较基本心律更长的代偿间期，来确定有无
早搏。看到一个早搏时，可以根据QaS波群形态加以分析。QaS波群宽大、畸形，可有3
种可能，即室性早搏、房性早搏伴室内差异传导或交接处早搏伴室内差异传导。如果前后均
无提早出现的P，波，则为室性早搏；如果前面有P，波，且P，—R间期≥0，12s，则为房性早搏
伴室内差异传导；如果前或后有逆行性P，波，则为交接处早搏伴室内差异传导。
QaS波群形态正常，则有两种可能，即房性早搏或交接处早搏。如前面有直立P，波，
且P，-R间期≥0．12s，则为房性早搏；如果前或后有逆行性P’波、或者无提早出现房性激动
波，则为交接处早搏。
2．房性早搏的鉴别诊断 各种房性早搏共同的表现是：都有提早出现的心房激动P，波，
只要满足此条，就可诊断房性早搏。①P，波后面有正常的QRS波群，且P，—R间期≥0。12s，
为一般的房性早搏；②P，波后面无QaS波群，为房性早搏未下传(阻滞型房早)；③P，波后
面有宽大、畸形的QRS波群，且P，-R间期≥0．12s，为房性早搏伴室内差异传导。④P，-R间
期>0．20s、QaS波群正常，则为激动下传到房室交接处时，房室交接处仍处于相对不应期，
激动通过房室交界的传导缓慢而产生P，—R间期延长，再传导心室时心室已脱离不应期故
QaS波群正常。
3．交接性早搏时P，波与QRS波群的关系 交接性早搏时，异位起搏点在房室交接处，
激动可以向上传导产生逆行型P，波，向下传导产生正常的QRS波群。这两种波形在心电图
上都可以表现出来。但是逆P，与QaS波群何者在前、何者在后，这取决于上传与下传的速
度。如果激动向上传导快，则心电图上首先出现逆P，，然后出现QaS波群；如果激动向下
传导快，则心电图上首先出现QaS波群，然后出现逆P，；如果激动向上、向下传导的速度
差不多，则逆P’与QaS波群同时出现，导致逆P，埋藏于QaS波群中无法辨认。
4．室上性心动过速与室性心动过速的区别 室上性心动过速时，0nS波群形态正常，
节律常绝对规则，常见于无器质性心脏病的患者，预后较室性心动过速好。室性心动过速
时，QRS波群宽大、畸形，节律略有不规则，可有房室分离、心室夺获与室性融合波，常见
于器质性心脏病的患者，预后较室上性心动过速差。
如果室上性心动过速伴室内差异传导时，因为QaS波群一样宽大、畸形而不易区别。
此时可根据节律是否绝对规则，有无房室分离、心室夺获、室性融合波来区别。
5．心房颤动的后果 心房颤动发生后可以因为心房失去统一协调的收缩而导致3个后
果：①心排血量降低：由于心室舒张期血液靠心室的负压吸引将心房内血液吸人心室的部分
约占70％，其余约30％靠心房收缩将血液挤入心室，心房颤动时心房统一协调收缩消失，
心排血量可突然减少30％。②动脉栓塞：心脏血管内的血液处于层流状态，中心部分血流
很快、．边缘部分很慢甚至不流动。正常情况下由于有心房收缩，处于边缘部分的血液将被心
房收缩而挤人心室使之进入全身循环。心房颤动时，心房不再收缩，处于边缘部分的血液将
不可能进人心室而长期保持停滞状态；这部分血液非常容易发生附壁血栓。附壁血栓脱落，
可以导致动脉栓塞。③二尖瓣狭窄患者的心尖区舒张晚期杂音减弱或消失：二尖瓣狭窄时心
尖区有舒张中晚期杂音，其晚期杂音是由心房收缩后左房内压升高，左房内血液通过狭窄的
二尖瓣快速挤入左心室而产生，心房颤动时心房失去统一协调收缩故该杂音减弱或消失。
某些心脏病、电解质紊乱及药物所致的心电图改变
1．急性心包炎 心包炎引起心包膜下浅层心肌损伤，产生损伤电流，形成ST段抬高；
损伤虽表浅但广泛而普遍，故ST段抬高可见于aVR以外的各个导联。心外膜下心肌缺血、
损伤，使心外膜下心肌不能按时复极，因而心室复极从心内膜向心外膜推进，即复极过程与
正常相反，可产生T波倒置。心包积液时，心肌除极产生的电流发生短路现象，从而产生
QaS波群低电压。
- 2，慢性肺源性心脏病 ①肺气肿：心脏距胸壁更远故电压常偏低，表现为低电压，并
且右心房大、右心室肥大的电压增高均较一般心脏病所致者低。如右心房长大的心电图改变
为：P波高尖≥0．22mV；右心室肥大的电压改变为：Vl或V3R导联R>0．5mV，且R／S~>1；
RVl+Sv5≥1．05mY。②肺型P波：由于肺循环阻力增大，右心室收缩末期心室内残余血量增
多，导致右心房血液进入右心室障碍而使右心房长大。③SISⅡSⅢ综合征：3个标准导联均
出现深的S波，且SⅡ>SⅢ，是肺心病的心电图表现之
[难点释疑]
一、心电图的基本知识
1．心电图与心向量图的关系 心电图与心向量图是反映同一心电活动(空间心电向量
环)的两种不同表示方式，两者之间必然密切相关。空间心电向量环是一个具有一定大小、
空间方位和运行方向的立体图形，立体的心向量环无法直接用平面的方式记录出来。将立体
的P、QRS、T环经过第一次投影，形成了目前临床上的心向量图。心向量图一般记录额面
心向量图、横面(水平面)心向量图和右侧面心向量图。
将额面心向量图上的P环、QRS环和T环的每一点依次再投影到各肢体导联轴上，可记
录出各肢体导联的心电图；横面心向量图上的P环、QRS环和T环在各胸导联轴上的投影，
可描记出各胸导联的心电图。此即心向量环的第二次投影。 ‘
也就是说，心向量图是空间心电向量环第一次投影的结果，心电图是空间心电向量环第
一次投影后再第二次投影的结果。
2．Ta波与U波 心室肌除极产生QRS波群，复极产生S-T段和T波。同理，心房除极
产生P波，复极产生Ta波，Ta波占时约0．15—0．45s，位于P波之后的P-R段、ORs波群及
S-T段内。由于心房复极的电位改变很微弱，一般不易被发现。U波的发生机制尚不十分清
楚，有的认为反映负性后电位，也有人认为是浦肯野纤维的复极或心室松弛的机械活动。
二、心电图的测量、正常值及其变化的临床意义
1．心电轴 心脏激动过程中，每一瞬间都可以产生相应的瞬间综合向量，根据合力的
方法，可将各瞬间综合向量再综合成一个总的向量，·即称为心电轴或平均心电轴。P环、
QRS环和T环都有心电轴，但临床心电图所提到的心电轴是QRS环的心电轴，通常指的是
额面QRS环心电轴。实际上，只是把额面QRS向量环再综合为一个总的QaS向量，此即
QRS心电轴。为了明确表示，用它在额面上与工导联轴正侧段所构成的夹角的度数来表示。
正常心电轴一般为0‘·+90~。这完全可以从心脏的解剖位置、，心脏激动的顺序来理解。
窦房结位于上腔静脉与右心房交界处的心外膜深面，处于心脏的右上，心室特别是左心室位
于左下，心脏除极过程总的是从右上到左下。心室肌除极从室间隔的左室面开始，主要由室
间隔向量、心尖前壁向量、左心室向量和左心室后基底部向量4个部分构成，其中左心室向
量最大，方向指向左下。将这4个向量综合后所形成的心电轴一般与最大的左心室向量的方
向相同，即指向左下。指向左时，与工导联轴正侧段重叠，即为00；指向下时，与工导联轴
正侧段垂直，即为+0；也就是说，其变化范围为0‘-+0。
起源于右心室的室性心动过速，除极首先从右心室开始，左心室最后除极时已失去右心
室心肌除极的抵消作用，故左心室向量和左心室后基底部向量显得特别明显，综合后的心电
轴一定向左偏。同理可以解释起源于左心室的室性心动过速。，心电轴可以右偏。
广泛心肌梗死时电轴右偏的原因是心肌梗死几乎都是左心室的心肌梗死。左心室心肌数
量的减少将使左心室所形成的向量降低，与右心室除极所产生的向量综合后向右偏。
2．T波方向与ORS波群主波方向 正常情况下，T波方向与QaS波群主波方向一致。由
于Oas波群是心室除极所产生的波，T波是心室复极所产生的波。根据“探查电极面对除极
方向，可描记出一个向上的波；探查电极面对复极方向，则可描记出一个向下的波”的说
法，ORS波群主波向上则T波应当向下，这与上述正常情况不一致。
解释这一现象的理由是：心室除极时，激动由心内膜到心外膜，此时在心脏表面可以描
记到一个向上的波。由于心室肌复极是由心外膜到心内膜，也就是说电极位置不变的情况
下，复极是背离探查电极的，所以也应当描记到一个向上的波。心室复极的方向与除极方向
不一致的原因是：①心外膜侧心肌所承受的压力较心内膜侧心肌小，而承受压力大的心内膜
侧复极过程缓慢。②心腔内血液流动便于散热，使心外膜侧的温度又较心内膜侧高；温度较
高处心肌复极过程较迅速。
3．原发性与继发性ST-T改变 所谓ST-T改变即ST段下移或抬高超过正常，T波低平、
双相或倒置。原发性ST-T改变，多提示心肌病损。继发性ST-T改变，不一定有心肌病损。
在心电图上，这两种ST-T改变无法从ST-T本身加以区别。只能从心室除极的QaS波群有无
改变去区分。心室除极顺序正常而ST-T异常者；称为原发性ST-T改变。心室除极顺序异常
(常表现为QaS波群增宽、畸形)而ST-T发生相应改变者，称为继发性ST-T改变。如心室
肥大、束支传导阻滞和预激综合征时，心室除极的顺序有异常，此时的ST-T改变只能首先
考虑继发性ST-T改变，而不能称为原发性ST-T改变。
4．室壁膨胀瘤 急性心肌梗死后，坏死的心肌逐渐溶解形成肌溶灶，2—3周后逐渐有
肉芽组织形成，5周后梗死灶逐渐被瘢痕组织取代而呈灰白色。梗死区坏死组织或瘢痕组织
在心室内血液压力的作用下，局部组织向外膨出而成室壁膨胀瘤。心电图表现为ST段持续
抬高，X线透视、超声心动图、放射性核素心脏血池显象以及左心室造影可见局部心缘突
出，搏动减弱甚至有反常搏动(即心室收缩时向外膨出、心室舒张时反而内陷)。
5．坏死型Q波 ．超过正常范围(Q波时间≥0．04s、Q>1t／4)的Q波，称为异常Q波或
坏死型Q波。在确定坏死型Q波时，有两点值得注意：①除外aVR导联：由于正常情况下
aVR导联主波向下，即正常时aVR导联可呈Qr、IS、QS、rSr’，其中Qr、QS完全满足坏死
型Q波的判断标准。②Vl-V3导联的坏死型Q波的标准与其他导联有所不同：正常时，V1、
V，导联不应有任何形式的q波，但可呈QS型，V3导联极少有q波。这也就是说，V1、V2
出现任何形式的q波都应考虑坏死型Q波，但是出现QS型反而不一定是坏死型Q波。
坏死型Q波除见于心肌梗死外，也可见于心肌炎、心肌病、慢性肺心病等。
坏死型Q波也可见于所谓“非梗死型Q波”，它有坏死型Q波的心电图表现，但不是心
肌坏死引起。如发作性缺血，导致心肌细胞电生理功能暂时性丧失而没有不可逆的细胞损
伤，形成暂时性“非梗死型Q波”。类似的表现也可见于休克、急性胰腺炎等。
三、心房及心室肥大
1．高血压病引起左房长大的原因 高血压患者外周阻力增加，引起左心室收缩期负荷
加重，久而久之左心室壁逐渐增厚。增厚的左心室舒张期顺应性降低，导致左心房的血液进
入左心室障碍，靠左心室主动吸引进入左心室的部分血液减少，缓慢充盈期后留在左心房内
的血液量增多，左房必须加强收缩以保证左心室的充盈，从而导致左心房肥大。
2．法洛四联症 是最常见的发绀型先天性心脏病。有4种心脏先天畸形：①室间隔缺
损；②右室流出道梗阻；③主动脉骑跨；④右心室肥大。所谓主动脉骑跨是指主动脉骑跨在
室间隔之上，导致左心室、右心室的血液都可进入主动脉，从而引起患者发绀。
3．室间隔缺损与双侧心室肥大 室间隔缺损时，左心室的血液进入右心室，使右心室
容量负荷加重，也承受了左心室内高压，故右心室肥大。左心室肥大的原因是：右心室将更
多的血液射人肺动脉，这些血液经肺毛细血管、肺静脉，回流到左心房、左心室，也就是说
左心室舒张末期血容量明显增加即左心室的前负荷增加，左心室除向主动脉射人正常血量
外，还必须把一部分血液射人右心室，即左心室作了许多无用功，负担过重而肥大，
四、心肌梗死与心肌缺血
1．无Q波心肌梗死 按心肌梗死的病理分布可分为透壁性心肌梗死和心内膜下心肌梗
死。透壁性心肌梗死在临床上较常见，心电图上常表现为“坏死型”Q波；心内膜下心肌梗
死心电图上常无“坏死型”Q波。过去把有坏死Q波的心肌梗死与透壁性心肌梗死、无坏死
Q波的心肌梗死与心内膜下心肌梗死几乎等同，这是不对的。目前，根据发生心肌梗死后心
电图上有无坏死型Q波，分为Q波心肌梗死和无Q波心肌梗死，这样比较客观而避免了以
心电图的改变代替病理诊断可能出现的错误。一般说来，Q波心肌梗死常伴有更大的心室损
伤、有更大程度梗死伸展和心室重塑、以及更高的死亡率。
2．右心室梗死 一般所说的心肌梗死均指左心室心肌梗死，如下壁心肌梗死是指左心
室的下壁等。右心室心肌梗死是急性心肌梗死的一个特殊类型。孤立的右心室梗死少见，尸
检发现右心室心肌梗死只占不到3％。左心室梗死同时有右心室梗死者占12％-43％，其中
绝大多数与左心室下壁和(或)后壁梗死并存。由于右心室梗死的治疗与左心室梗死的治疗
有所不同，故应当引起特别注意。
右心室梗死很少见。其原因有：①右心室主要由右冠状动脉供血，但右冠状动脉粥样硬
化的发生率低于左冠状动脉；②右室的工作负荷小且收缩期及舒张期均可供血，而左心室工
作负荷大且只能舒张期供血；③右室壁薄，血液供应容易直接从心腔内得到弥补。
右冠状动脉除供应右心室的血液外，还供应窦房结(约占90％)、房室交接处(约占
60％)、室间隔后下1／3和左心室下壁、后壁的血液。故右心室梗死常发生在左室下壁、后
壁心肌梗死的同时，并且容易发生缓慢性心律失常。
五、心律失常
1．早搏对血流动力学的影响 各种早搏由于心脏提前收缩，心室舒张期缩短，心室充
盈量减少都可引起每搏搏出量减少。但是，室性早搏比房性早搏有更大的危害性。首先，房
性早搏时心室的收缩过程与正常相同，而室性早搏时以室性异位起搏点部分首先收缩，这与
正常心室收缩过程不相同，故排血减少更加明显。其次，房性早搏如果没能控制，则发展为
房性心动过速一心房扑动一心房颤动；心房颤动患者有可能继续生存相当长的时间。室性早
搏如果没能控制，则发展为室性心动过速一心室扑动+心室颤动；患者立刻就有生命危险。
2．心宣夺获与室性融合波 室性心动过速时，可以出现心室夺获与室性融合波，其中
出现任意一条都可以肯定为室性心动过速。室性心动过速时，由于有房室分离，心房由窦房
结控制，频率为60-100次／分，心室由异位起搏点控制，频率为100次／分以上。正常本应
由窦房结控制的心室因异位起搏点的频率快于窦房结，当窦性激动下传时，异位激动常常抢
先控制了心室，随之而来的是心室肌处于不应期和较短的反应期，窦性激动下传时绝大多数
情况下都是碰上心室正在除极或处于不应期，于是窦房结丧失了对心室的控制。心室夺获可
以理解为夺获心室，．即窦房结重新夺获心室。这是因为心房与心室的激动完全无关，极其个
别的情况下，窦性激动下传可正好遇到心室处于反应期，则可引起一次正常窦性激动，即心
室夺获。心室夺获时的心电图表现为：较室性异位心搏提早出现的正常QRS波群，其前有
窦性P波，且P-R间期一般正常。
室性融合波又称不完全性心室夺获，窦性激动下传时只夺获一部分心室使之除极，而另
一部分却被心室内的异位起搏点控制而除极。这样一来，窦性激动下传引起的心室除极产生
的ORS波群与正常窦性者相似，而由心室内的异位起搏点同时除极的部分则与室性异位激
动的形态相似。由这两部分共同组成的QRS波群，则应介于窦性QRS波群与室性异位QRS
波群之间。心电图表现为：提早(较室性异位激动早，但较心室夺获晚)出现的介于窦性
ORs波群与室性异位QRS波群之间的QRS波群，其前有窦性P波，P-R间期一般正常。
3．逸搏与早搏的区别 逸搏与早搏均为异位激动。但是早搏为提早异位激动，其后常
有代偿间期，早搏的出现一般来说对患者不利。逸搏为延后出现，其后无代偿间期，逸搏的
出现常对患者有利，其原因是逸搏是在心脏的基本节律点(通常为窦房结)发放激动的频率
过缓、激动形成障碍或激动传导障碍时，为了防止心室长时间不发生激动，作为一种保护措
施，低位起搏点被动地发放1—2次激动控制心脏的活动。在做出逸搏诊断的同时，还需明
确引起逸搏的原因及其性质；治疗时，控制了引起逸搏的原发性心律失常，逸搏亦可随之消
失。
4．完全性房室传导阻滞与逸搏心律 完全性房室传导阻滞时，窦性激动不能通过房室
交接处下传到心室，此时可产生交接处逸搏心律或室性逸搏心律。逸搏所致的异位心律对患
者有利，因为没有逸搏发生，心脏将停止跳动而患者死亡。若QRS波群形态正常，心室率
40—60次／分，则起搏点位于希氏束分叉以上，应判断为交接处逸搏心律。若QRS波群增
宽、畸形，心室率在40次／分以下，则起搏点位于希氏束分叉以下，应判断为室性逸搏心
律。
两种逸搏心律中以交接处逸搏心律为好。因为：①心室率更快；②心室内的激动过程与
正常相似，心室收缩过程也与正常相似，每搏搏出量较室性逸搏心律高；③起搏点的位置越
低，QRS波群增宽、畸形越显著，心室率越慢且越不稳定，越容易发生心室颤动或心室停
顿；④完全性房室传导阻滞时，窦性激动不能下传，按“抢先控制”和“超速抑制”的原
理，应当由频率较快的交接处逸搏心律来控制心室，现在却由室性逸搏心律来控制，这意味
着房室交接处以下、束支分叉以上也有病变。即室性逸搏心律表明心肌损害广泛、病情重。
5．预激综合征 预激是一种房室传导的异常现象，指心房激动提前激动心室的一部分
或全体。发生预激的解剖学基础是在房室特殊传导组织之外，还存在先天性房室附加通路。
各种房室旁路中，以Kent束最常见，现以Kent束为例加以分析。激动从窦房结发出后
使心房除极而产生窦性P波。激动经结间束传到房室交接处后因激动传导非常缓慢，出现所
谓“房—室延搁”。由于Kent束的存在，激动通过Kent束首先进入心室使部分心室肌提早除
极而产生预激波，由于激动在心室肌细胞之间的传导非常缓慢，故只能使少部分心室肌除
极。在通过旁路的心室除极仍在缓慢进行时，通过正常途径的激动已经通过传导缓慢的房室
交接处而迅速通过房室束、左右束支、浦肯野纤维，使整个心室的其余绝大部分除极，产生
一个正常形态的QaS波群。此时的QaS波群实际上是心房激动经正常途径下传心室所产生
的QRS波群及经附加径路下传引起的提早的心室激动(预激波)共同形成的心室融合波，
表现为正常QRS波群的起始部分粗钝(预激波)。由于预激波是部分心室肌除极所产生，故
预激波所占的时间应计算在QRS波群内，导致QRS波群的时间增宽。此外，预激波的提前
出现，使正常的P-R段缩短，故P-R间期<0．12s。
六、某些心脏病、电解质紊乱及药物所致的心电图改变
． 1．“非梗死型Q波” 常见于肥厚型心肌病，产生机制可能是室间隔肥厚及除极过程
异常。扩张型心肌病的患者可以出现坏死型Q波，其原因可能是心肌片状坏死和瘢痕有关。
慢性肺源性心脏病可有“非梗死型Q波”，其原因是心脏顺钟向转位及膈肌位置下移，使探
查电极位于QRS环初始向量之上；此时如果把电极位置下移一个肋间，则Q波消失。
2．电解质紊乱的心电图 高血钾的早期心电图改变最主要的是高尖而对称的、基底部
较窄的所谓“帐篷r。这与急性心肌梗死早期的“巨大高耸T波”的基底部增宽不同。
低血钾的心电图表现是U波增高，ST段逐渐降低、T波电压逐渐减少甚至倒置，而Q-T
间期五肯定改变。正常U波的高度不到同导联T波的一半。 ·
低血钙时使心室肌复极的2期平台延长，在心电图上表现为ST段延长以及因ST段延长
所致的Q-T间期延长。由于低血钙并不影响心室肌的3期复极，故T波无明显改变。高血钙
的心电图表现与低血钙时相反，表现为ST段缩短以及Q-T间期缩
[练习题]
(一)单项选择题
1．QRS环的最大向量，一般与下列哪个向量的方向一致?( )
①室间隔向量 ②心尖前壁向量 ③左心室向量 ④基底部向量
2．下列哪项与正常窦性心律不相符?( )
①aVR导联直立 ②I、Ⅱ、aVF导联直立 ③V3—V6导联直立 4．AVL倒置
3．下列哪项属于正常心电图的表现?( )
①P-R间期0．12-0．20s ②P波电压≥0．25mY ③P波时间>0．11s
④QBS时间>0．1is
4．P，-R间期<0．12s，且P，波在aVlt导联直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，应判断为：
①房室传导阻滞 ②房室交接处心律 ③室内传导阻滞 ④预激综合征
5．P-Pt间期延长，超过正常最高值者，见于：( )
①工度房室传导阻滞 ②房室交接处心律 ③室内传导阻滞 ④预激综合征
6．P-R间期<0．12s，P波形态、方向正常，应考虑：( )
①房室传导阻滞 ②房室交接处心律 ③室内传导阻滞 ④预激综合征
Q波时间≥0．04s，Q波深度>同导联R波的1／4，最常见于：( )
①心肌炎、心肌病 ②心肌梗死 ③慢性脚b病 ④室内传导阻滞
7．关于T波的方向，正确的是：( )
①aVlt导联倒置 ②V4—V6倒置 ③V1导联直立、V3导联倒置 ④I、
8．关于T波的方向，正确的是（ ）
1．AVR导联倒置 2．V4－V6倒置 3．V1导联直立、V3导联倒置 4．1、2导联倒置
9．ST段弓背向上抬高超过正常范围，最常见于：( )
①急性心包炎 ②急性心肌梗死 ③自发性心绞痛 ④心肌损害
10．除aVl：l导联外，所有ST段均呈弓背向下抬高超过正常范围，见于：(
①急性心包炎 ②急性心肌梗死 ③变异型心绞痛 ④室壁膨胀瘤
11．U波增高超过T／2，甚至超过T波，最常见于：( )
①奎尼丁、胺碘酮等药物 ②低血钾 ③高血压、冠心病 ④二尖瓣脱垂
12．高尖而对称的、基底部较窄的所谓“帐篷r，见于：( )
①急性心肌梗死 ②心室肥厚 ③室内传导阻滞 ④高血钾．
13．如果P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上电压增高且时间超过正常，V1导联P波为双向波，
前部向上、高而尖，后部向下、宽而钝，则可以诊断为：( )
①双侧心房肥大 ②左心房长大 ③右心房长大 ④房内传导阻滞
14．下列左心室肥大的表现中，最重要的是：( )
①QRS时间≥0．1“． ②Rv5+Svl>4．0mV ③V5VAT>0．05s
④心电轴左偏
15．诊断心肌梗死的可靠依据是：( ) ，
①缺血型T波 ②损伤型ST段 ③坏死型Q波 ④心律失·常
16．缺血型T波、损伤型Sr段和坏死型Q波同时出现，应诊断为心肌梗死哪一期?(
①早期(超急性期) ②急性期 ③近期(亚急性期) ④陈旧期(愈合期)
17．下壁心肌梗死，特征性心电图改变出现在：( )
①V1、V2、(V3)导联 ②V3、V4、(V5)导联 ③I、aVL、V5、(V6)导联
④Ⅱ、Ⅲ、aVF导联
18．坏死型Q波出现在V7、V8导联，而对应的V1、V2导联出现R波增高变宽、ST段压
低及T波高尖对称。应判断为：( )
①前间壁心肌梗死 ②前壁心肌梗死 ③侧壁，b肌梗死 ④后壁心肌梗死
19．ST段下移≥0．05mV，·伴通过R波的顶点所作的垂线与ST段的延长线的交角>0，
应判断为：( )
①水平型缺血性下移 ②下垂型缺血性下移 ③近似缺血型下移 ④J点下移
20．同一导联中，提早出现的QaS波群形态不同、联律间期不等，应诊断为：( )
①多形性室早 ②多源性室早 ③多源性房早 ④房早伴室内差异性传导
22．提早出现的QRS波群宽大、畸形，其前有提早出现的异位P，波，形态与正常窦性P
波不同，P，-R间期≥0．12s。应考虑：( ) ，
①室性早搏 ②房性早搏 ③交接性早搏 ④房性早搏伴室内差异性传导
23．下列哪种早搏可以没有代偿间期?( ) ·
①成对出现的早搏 ②插人性早搏 ③房性早搏 ④交接处性早搏
23．正常形态的ORs波群提早出现，前后均无提早出现的P，波，应诊断为：(
①阻滞性房早 ②室性早搏 ③交接性早搏 ④房性早搏伴室内差异性传导
24．引起阵发性室上性心动过速的常见机制是：( )
①折返 ②自律性增高 ③单向阻滞 ④传导减慢
25．一系列连续很快的QRS波群，频率为220次／分，’节律绝对规则，QRS波群增宽、
畸形呈右束支阻滞图形，可能的心电图诊断是：( )
①室性心动过速 ②室上速伴室内差异传导 ③房性心动过速 ④交接性心动过速
26．心动过速的患者出现下列哪项提示为室性心动过速?( )
①QRS波群增宽、畸形 ②心室夺获、室性融合波 ③ST段下移、T波倒置
④节律略不匀齐
27．P波消失，代之以形态、大小、时间均不等的f波，波间无等电位线，QRS波群形
态正常，R-R间期绝对不匀齐。应诊断为：( )
①心房扑动 ②房性心动过速 ③心房颤动 ④心室颤动
28．P波消失，代之以间距匀齐、波形一致、连续呈锯齿状的F波，波间无等电位线，
ORs波群形态正常，R-R间期整齐或不整齐。应诊断为：( )
①心房扑动 ②房性心动过速 ③心房颤动 ④心室颤动
29．临床上，最严重的心律失常是：( )
①心房颤动 ②室性心动过速 ③完全性房室传导阻滞 ④心室颤动
30．QRS-T波群消失，代之以形状不一、大小不等、节律绝对不规则的频率为250—500
次／分的波形，应判断为：( )
①心房颤动 ②室性心动过速 ③心室扑动 ④心室颤动 ·
31．连续2个或2个以上的P波因传导阻滞未下传至心室，就可诊断为：( )
①Ⅱ度工型房室传导阻滞 ②Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞 ③高度房室传导阻滞
④Ⅲ度房室传导阻滞
32．P-R间期逐渐延长·，直到一个P波后面没有QRS波，如此周而复始。应诊断为：
( )
①Ⅱ度工型房室传导阻滞 ②Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞 ③高度房室传导阻滞
④Ⅲ度房室传导阻滞
33．QRS波群增宽、畸形，其前有正常窦性P波，P-R间期正常，V1导联呈rSR’型或
宽大有切迹的R波。应诊断为：< )
①预激综合征 ②左束支传导阻滞 ③右束支传导阻滞 ④心室肥大
34．QRS波群增宽、畸形、起始部位粗钝，其前有正常形态的窦性P波，
0．12s。应诊断为：( )
①预激综合征 ②左束支传导阻滞 ③右束支传导阻滞 ④心室肥大
35．下列哪项表现符合左束支传导阻滞?( )
①QISm＼电轴左偏 @SIQm＼电轴左偏 ③V1导联呈i-SR'型
④V5导联呈宽大有切迹或顶部粗钝的R波
36．房性早搏下传时，恰逢房室交接区处于相对不应期，心电图上表现为：(
①房性早搏未下传 ②阻滞性房早 ③房早伴室内差异传导
④房早的P，—R间期延长
37．有的P波后面有QaS波，有的P波后面没有QaS波，但下传的QRS波群的P-R间
期固定，可正常也可延长。见于：( )
①Ⅱ度工型房室传导阻滞 ②Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞 ③高度房室传导阻滞
④Ⅲ度房室传导阻滞 ·
38．ST段延长、Q-T间期延长，直立T波变窄、低平或倒置。见于：( )
①低血钾 ②高血钾 ③低血钙 ④高血钙
39．评价晕厥、心悸、胸痛等自觉症状与心电图表现之间的关系，常选用：(
①心室晚电位 ②食管导联心电图 ③心前区心电图标测 ④动态心电图
40．心电图最重要的诊断价值是用于诊断：(
①心律失常 ②急性心肌梗死 ③心肌缺血 4．心房、心室肥大
(二)多项选择题
1．反映右心室电位改变的导联包括：( )
①I导联 ②aVR导联 ③V1导联 ④V2导联 ⑤aVF导联
2．下列可以作为等电位线的有：( )
①T-P段 ②P-R段 ③S-T段 ④T-U段 ⑤相邻两个QaS波群起点的连线
3．下列哪些因素可以引起电轴右偏?( )
①左心室肥大 ②右心室肥大 ③左前分支阻滞 ④左后分支阻滞
⑤广泛心肌梗死
4．P波增宽>0．1is，且切迹双峰之间的距离≥0．04s，提示：( )
①右心房长大 ②左心房长大 ③左、右心房长大 ④房内传导阻滞
⑤逆行型P，波
5．P-R间期缩短见于：( )
①房室传导阻滞 ②房室交接处心律 3．室内传导阻滞
④预激综合征 ⑤心室肥大
6．下列哪些心电图表现在正常范。围?(
①凡Ⅷ<0．5mV ②RaVL>1．2rev 3．RSVP 2。OMV
④RVl<1．OmV ⑤gw<2．5mV
7．低电压可见于：( )
①正常人 ②肺气肿 ③心肌梗死 4．恶病质 5．心包积液
8．ST段抬高超过正常范围，见于：(
①急性心包炎 ②急性心肌梗死 3．变异型心绞痛 4．室壁膨胀瘤
⑤洋地黄作用曲线
9．下列哪些情况可出现继发性ST-T改变?( )
①束支传导阻滞 ②心肌缺血 ③心肌损害 ④心室肥大 ⑤预激综合征
10．Q-T间期缩短见于：( )
①心肌损害 ②心肌缺血 ③高血钙 ④低血钾
⑤洋地黄作用
11．诊断右心室肥大的依据中，更可靠的条件包括：( )
①V1VAT>0．03s ②QRS电压增高 ③QRS形态改变 ④ST-T改变 ⑤电轴右偏
12．心肌梗死早期(超急性期)，主要表现为：( )
①缺血型T波 ②巨大高耸T波 ③单向曲线 ④坏死型Q波 ⑤心律失常
13．心肌梗死近期(亚急性期)，主要表现为：( )
①缺血型T波 ②巨大高耸T波 ③ST段弓背抬高 ④坏死型Q波 ⑤心律失常
14．逸搏常发生在下列哪些情况下?( )‘
①窦性心动过缓 ②窦性停顿、窦房阻滞 ③Ⅱ度及其以上的房室传导阻滞
④早搏所致的长间隙 ⑤室内传导阻滞
15．P波数目较QRS波群数目多，·见于：( )
’ ①室内传导阻滞 ②I度房室传导阻滞 ③Ⅱ度房室传导阻滞
④Ⅲ度房室传导阻滞 ⑤高度房室传导阻滞
16．QRS波群明显增宽，见于：( )
①室性心动过速 ②束支传导阻滞 ③室性逸搏心律
④交接处早搏伴室内差异传导 ⑤预激综合征
17．Q-T间期延长超过正常最高限，见于：( )
①心室肥大 ②心肌缺血 ③室内传导阻滞 ④低血钾 5．高血钙
18．尖端扭转型室速的心电图表现包括：( )
①QRS波群增宽、畸形 ②QaS波群形态多变 ③常由R，重于T型室早诱发
④Q-T间期明显延长 ⑤多发生在缓慢心律失常的基础上
19．急性心包炎时，心电图表现有：( )
①窦性心动过速 ②低电压 ③ST段呈弓背向上抬高
④QRS波群增宽 ⑤U波增高
20．慢性肺源性心脏病的心电图表现包括：(
①“肺型P波” ②低电压 ③电轴左偏 4．V1导联R／S1 5．右束支传导阻滞
21．洋地黄效应的心电图改变包括：( )
①Q-T间期缩短 ②ST段呈下垂型下移 3．钱钩状ST－T
④室早二联律 ⑤窦室传导
22．心电图检查的局限性包括：( )
①不能做出病因诊断 ②不能反映心脏的贮备功能 ③某些心电图改变并无特异性
④心电图正常不能排除心脏病 ⑤心电图不正常不能肯定有心脏病
(三)填空题
1．心电图能反映心肌的——、——和——，而与心肌的——活动无
2．反映左、右心房除极过程中的电位和时间变化的是——；反映左、右心室除极
过程中电位和时间的变化的是——。
3．主要反映兴奋通过房室交接区所产生的电位变化的是——；反映房室传导时间
的是——。
4． 代表心室早期复极(2期平台)的电位和时间变化；——反映心室晚期
快速复极(3期)过程中的电位和时间改变。
5．V，、V2反映——的电位改变，V3、V4反映——，V5、V6反映——的电
6．将额面心向量环的每一点依次再投影到各肢体导联轴上，可记录出各
面心向量环在各胸导联轴上的投影，可描记出各——。
7．心电图纸上的横向距离代表——，一般每小格(1mm)代表一
上的纵向距离代表——，一般每小格代表——。
8．如工导联QnS波群的主波向上，Ⅲ导联QRS波群的主波向下，为
联Q1lS波群的主波向下，Ⅲ导联Q贴波群的主波向上，为——。
；横
。心电图纸
——；如工导
9．P-R间期<0．12s、P波方向正常，见于——；P／-R间期<0．12s、伴有逆行型P，
波时，见于——。
10．T波的方向与Q11S波群主波的——；在R波为主的导联中，T波电压≥同导联R
11．关于心肌梗死的分期，出现巨大高耸T波、单向曲线、但无坏死型Q波，应判断为
小不等、节律绝对不规则的颤动波，见于——。
14．Vq、V6导联q波减小或消失，呈宽大有切迹或顶部粗钝的R波，见于——；V1
导联呈rSR’(M)型或宽大而有切迹的R波，见于——。
15．T波高尖、基底狭窄而呈“帐篷样”，Q-T间期缩短，见于——；U波逐渐增高，
有时U波超过同导联T波，T波可与U波部分融合而呈骆驼背状，见于——o
(四)名词解释 ·
极化状态 瞬间综合心电向量 心电向量环 第二次投影
室壁激动时间 缺血型ST段下移 下壁心肌梗死 坏死型Q波
成对出现的早搏 三联律 房室分离 不完全性右束支传导阻滞
(五)简答题
1．如何测定心电轴?哪些因素可导致电轴左偏或右偏?
2．急性心肌梗死的心电图表现有哪些?如何分期?
3．如何诊断房性早搏?
4．室速和完全性房室传导阻滞时都有房室分离，两者有何不同?
5．Ⅱ度房室传导阻滞有几型?如何区别?
(六)论述题
1．测定心电图各波段的临床意义分别是什么?
[练习题答案]
(一)单项选择题
1．③ 2．① 3．① 4．② 5．① 6．④ 7．② 8．① 9．② 10．①
11．② 12．④ 13．① 14．② 15③ 16．② 17．④ 18．④ 19．② 20．②
21．④ X．② 23．③ 24．① 25．② 26．② 27．③ 28．① 29．④ 30．④
31．③ 32．① 33．③ 34．① 35．④ 36．④ 37．② 38．③ 39．④ 40．①
(二)多项选择题
1．②③④ 2．①②⑤ 3．②④⑤ 4．②④ 5．②④
6．①④⑤ 7．①②③⑤ 8．①②③④ 9．①④⑤ 10．③⑤
11．②③⑤ 12．②③ 13．①④ 14．①②③④ 15．③④⑤
16．①②③④⑤ 17．①②③④ 18．①②③④⑤ 19．①② 20．①②④⑤
21．①②③ 22．①②③④⑤
(三)填空题
1．兴奋性，自律性，传导性，机械收缩
2．P波，Q11S波群
3，P-R段，P-R间期
4．ST段，T波
5．右室，室间隔及其附近的左、右心室，左心室
6．肢体导联的心电图，胸导联的心电图。
7．时间，O．04s，电压，0．1mV。
8．电轴左偏，电轴右偏
9．预激综合征，房室交接区心律
10．方向一致，1／10
11．早期(超急性期)，急性期
12．形态正常，室性融合波
13．心房颤动，心室颤动
14．左束支传导阻滞，右束支传导阻滞
15．高血钾，低血钾
(四)名词解释
1．极化状态——以细胞膜为界，膜外呈正电位、膜内为负电位，并稳定于一定数值的
静息电位状态，称为极化状态。
2．瞬间综合心电向量——心脏是由无数心肌细胞所组成的，在除极与复极过程的每一
瞬间都可以产生许多大小不一、方向不尽相同的心电向量，按平行四边形法或头尾相加法依
次综合起来，这个最后综合起来的向量叫做瞬间综合心电向量。
3．心电向量环——由一个心动周期中循序出现的各瞬间综合心电向量的顶端连线所构
成的环状轨迹，称为心电向量环。
4．第二次投影——将额面心向量环的每一点依次再投影到各肢体导联轴上，可记录出
各肢体导联的心电图；横面心向量环在各胸导联轴上的投影，可描记出各胸导联的心电图。
此即心向量环的第二次投影。 ，
5．室壁激动时间——从QRS波群的起点量到R波顶点与等电位线的垂直线之间的距离，
如R波有切迹或有R’波，则以最后的R’波为准。它代表心室激动过程中，激动自电极下
那一局部心室肌内膜面到达心室肌外膜面所需的时间。
6．缺血型ST段下移——在R波占优势的导联上，ST段呈水平型或下垂型缺血性下移，
ST段压低≥0．05mV。
7．下壁心肌梗死——特征性心电图改变(坏死型Q波、损伤型ST段及缺血性T波)出
现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的心肌梗死。
8．坏死型Q波——超过正常范围(Q波时间≥0．04s、Q>R／4)的Q波，称为异常Q波
或坏死型Q波。
9．成对出现的早搏——连续出现的两个早搏，称为成对出现的早搏； ’
10．三联律——每两个正常窦性心搏后出现一次早搏或每个正常窦性心搏后连续出现两
个早搏，如此连续3次或3次以上者，称为三联律。
11．房室分离——生理性干扰和病理性房室传导阻滞，造成心房、心室各由一个起搏点
控制的现象，称为房室分离。
12．不完全性右束支传导阻滞——QRS波群形态和右束支传导阻滞相似，
间<0．12s时，称为不完全性右束支传导阻滞。
(五）简答题
1．答：首先确定I、Ⅲ导联Q11S波群的主波方向，如果I、Ⅲ导联QRS波群的主波方
向都向上，则可作出“电轴不偏”的诊断。 工、Ⅲ导联Q贴波群的主波方向不都是向上的，
则应根据振幅法计算出工、Ⅲ导联QRS振幅的代数和，从表中查出心电轴的度数。应做出
左偏或右偏程度的结论，并写出偏移的度数。左心室肥大、左前分支阻滞、右心室起源的室
速、大量腹水、肥胖、·妊娠、横位心脏等，心电轴左偏。右心室肥大、左后分支阻滞、左心
室起源的室速、广泛心肌梗死、肺气肿、垂直位心脏、正常婴幼儿等，心电轴右偏。
2．答：主要有：缺血型T波改变、损伤型ST段改变、坏死型Q波改变。早期表现为：
巨大高耸T波、单向曲线；急性期表现为：缺血型T波改变、损伤型ST段改变、坏死型Q
波改变；亚急性期表现为：缺血型T波改变、坏死型Q波改变，ST段已回到基线；陈旧期
常只留下坏死型Q波改变。
3．答：房性早搏有3种表现，共同的表现是都有提早出现的心房激动波，且P’-R间
期≥0．12，，只要满足此条，就可以诊断房性：早搏。如果P，波后面有正常的QRS波群，为常
见的房性早搏；如果P，波后面无Q11S波群，为房性早搏未下传(阻滞型房早)；如果P’波
后面有宽大、畸形的QRS波群，为房性早搏伴室内差异传导。 ．
4．答：完全性房室传导阻滞时，心房的激动完全不能传人心室，而导致房室分离，这
种分离是完全的，心房率>心室率。室速时，偶尔心房激动可以传人心室形成心室夺获或室
性融合波，因而房室分离是不完全的，由于产生机制是心室率大于心房率，使窦房结激动不
能传人心室所产生，故患者的心房率<心室率。 ， ，
5．答：Ⅱ度房室传导阻滞分为I型、Ⅱ型和2：1型3种。P-R间期逐渐延长，直到一个
P波后面没有QRS波群，如此周而复始，可诊断为Ⅱ度房室传导阻滞工型。有的P波后面有
QRS波，有的P波后面没有QRS波，下传的P波的P-R间期固定，可诊断为Ⅱ度房室传导
阻滞Ⅱ型。如果一个P波下传、一个P波未下传交替发生，则可诊断为2：1型房室传导阻
滞。
(六)论述题
1．答：P波在aVR导联倒置， 工、Ⅱ、aVF、V3—V6导联直立，．可以判断激动起源于窦
房结，从而诊断窦性心律。如果P波在aVR导联直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，称为逆行型P’
波，提示激动起源于房室交接处。P波增宽>0．11s、可伴随切迹双峰之间的距离≥0．04s，
提示左心房长大或房内传导阻滞。P波电压增高，在肢导联≥0．25mV，胸导联≥0．2mV，提
示右心房长大。
P-R间期正常为0．12—0．20s。P-R间期<0．12％若同时有逆行型P’波，见于房室交接
处心律；P-R间期<0．12s，如果P波形态和方向正常，则提示预激综合征。P-R间期>
0．20s，见于I度房室传导阻滞。
QRS波群时间>0．11s，可以诊断心室肥大、室内传导阻滞和预激综合征。根据电压的
高低确定心室肥大和低电压：左心室肥大时，av5≥2．5mV；右心室肥大时，Rv，≥1．0mV，
RavR≥0．5mV；预激时可以见到QRS波群起始部的预激波。6个肢体导联中，每个QRS波群
中向上及向下的波的电压绝对值之和都小于0．5mV，或(和)每个胸导联Oas波群中向上
及向下的波的电压的绝对值之和都小于1．0mV，称为低电压。根据工、Ⅲ导联QRS波群的
主波的方向、振幅高低确定QRS电轴有无偏移，电轴左偏见于左心室肥大、左前分支阻滞，
电轴右偏见于右心室肥大、左后分支阻滞。根据V，—V6导联QRS波群的形态判断钟向转
位。根据有无坏死型Q波，诊断心肌梗死。
ST段下移≥0．05mV，有助于诊断心肌缺血、心肌损伤、低血钾、洋地黄作用、心室肥
大及室内传导阻滞。ST段上抬超过0．1mV(V，-V，需要超过0．3mV)，有助于诊断急性心肌
梗死(弓背向上)和急性心包炎(弓背向下)，也可见于变异型心绞痛和室壁膨胀瘤。
R波为主的导联T波低平、双向和倒置，见于心肌缺血、心肌损害、洋地黄作用等。T
波巨大高耸、基底部增宽，见于急性心肌梗死早期；T波高尖呈“帐篷样”、基底部窄，见
于高血钾症。
Q-Tc超过0．44s，为Q-T间期延长，见于心室肥大、室内传导阻滞、心肌缺血、心肌损
伤、低血钙(ST段延长)、低血钾、Q-T间期延长综合征及其药物(奎尼丁、胺碘酮)作用。
Q-Tc低于0．36s，为Q-T间期缩短，见于高血钙、洋地黄作用。
U波增高>0．1mV，提示U波增高，若大于同导联U波的1／2，肯定为U波增高，最常
见于低血钾。U波倒置见于高血压、冠心病、主动脉瓣或二尖瓣关闭不全。
(戴万亨)
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