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| 病历书写凝聚成长的艰辛 |
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| 作者：admin 医师园地来源：健康报社 点击数： 更新时间：2006-11-1 |
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刚参加工作时，觉得采集病历、书写病历简直就是一项繁重的工作。问病史时有时甚至不知从哪里问起，而问着问着，自己就会停顿；写病历也不知道哪些应该详细，哪些要简略，更谈不上根据病情诊断疾病了。当看到上级医师及有经验的老专家们查房时，常常仅通过简要询问及检查，就能看出该病例的个性化特点，明确诊疗方向，常常羡慕不已。总想知道他们是如何练就高明的诊疗技术的，自己什么时候才能像他们一样？通过临床实践的慢慢摸索，认识到其实我们住院医师每日所做的工作正是逐渐形成临床思维和掌握诊疗技术的过程，这是必须经历的过程。
记得最初实习时练习写病历，是和一位高年资住院医师一起问病史、写病历的。他让我自己问，并自己练习写，然后和他写的做对比。结果我拿着自己花了很长时间写的长长的现病史给他看时，他首先肯定了我的认真态度，同时告诉我一个写病历的原则，让我受益匪浅。他说：“写出来的病历要让人看出来患者所患的主要疾病，而不是越详细、越琐碎就越好。”
当有新病人入院时，我常常需要花上几个小时才能完成一份大病历。采集病史时我拿着小本子，记满了密密麻麻的原始病史资料；然后打底稿，其间发现遗漏之处，常常需要反复、多次向病人及家属了解病史，有时自己都不好意思再打扰患者。但是，正是在这种过程的积累中，我才有了进步：言语变得连贯了，思路也越来越清晰。
上面所说的都是一些关于书写住院志的体会，而病程记录更需要平时多观察、多询问、多查体，然后勤记录。
每当看到一种病症，需要自己先查相关的资料和书籍，然后再带着问题听上级医师的查房，阅读—思考—查房，这个过程反复多次，不知不觉中就训练了临床思维。而病历就是临床思维形成过程最好的记录。
北京垂杨柳医院赵晓静 |
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