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医疗质量“管理年”活动实施意见
为了深入贯彻党的十六大和十六届三中、四中全会精神，坚持“以人为本”的科学发展观，牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，着力解决人民群众反映强烈的热点和难点问题，根据卫生部、省卫生厅、市卫生局的安排部署和全国卫生工作会议及省医政工作会议精神，深入开展医疗质量“管理年”活动，加强我院的医疗质量管理工作，现提出以下意见，请认真贯彻执行。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，树立和落实科学发展观，“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，健全医院的“质量、安全、服务、费用”等项管理制度，探索建立医院科学管理的长效机制，不断规范诊疗行为，提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求，促进医院健康发展。
二、工作目标
（一）强化医疗质量管理制度建设
1、建立医疗质量评价制度。结合我院实际情况，参照卫生部《医院管理评价指南（试行）》、《中医医院管理评价指南（试行）》、《四川省医疗质量评估标准》及技术规范，指导科室医疗质量评价工作，并按规范化、科学化和标准化的要求制定操作性强的实施细则，开展病案书写专项检查。
2、建立医疗投诉管理制度。医院行政部门依法处理医疗投诉，搞好投诉的接待和处理工作，落实专职或兼职工作人员，并向社会公布投诉电话号码，及时受理、处理病人投诉，并定期分析医疗投诉及处理情况，形成投诉的管理及反馈制度。
3、规范执业管理制度。医务科组织开展依法执业专项检查，各科室要通过坚持依法执业，质量持续改进和全员参与，实施质量实时控制和评价，完善质量控制组织体系和质量管理的规章制度。
4、建立医务人员质量考评制度。医务科以医务人员的依法执业、医疗质量、职业道德、医患道德、医患沟通、合理用药、合理检查、医药费用控制等为重点，制定行为规范，建立个人质量档案。
（二）实施医疗质量评估，狠抓医疗质量管理制度落实
1、实施医疗质量评价。质量评价工作由医务科统一组织领导，按照分级负责的原则，对各科室开展年度质量评价和不定期质量督察工作。质量评价重点是医疗机构依法执业、基础管理、医疗质量的持续改进、医疗安全管理、医疗技术服务和医药费用控制等，评价结果与目标管理结合，与科室奖金挂钩，连续三个月达不到要求的医务人员待岗学习等。
2、提高质量管理水平。实行全院、科两级质量管理组织，强化院级质量评价工作，落实科室质量控制工作；引入科学的质量控制管理方法，实施全面质量控制，对重点区域、重点病人、重点病种开展环节质量控制和终末质量考评，对医疗缺陷易发人员、科室、环节等因素做好重点防范工作。
3、完善民主评议行风。医院以医德医风、服务态度、服务质量、合理收费等为重点，结合开展保持共产党员先进性教育活动，深入开展群众民主评议行风的活动，优化病人满意度测评工作，全面实行办事公开制度，认真执行行业作风建设的规定，开展医德医风查巡工作，切实加强自我约束，广泛接受社会和群众监督，不断改进医疗服务。
4、降低患者医药费用。认真执行《全国医疗服务价格项目规范》，实行医疗、药品、检查价格公示和病人费用清单制，开展医疗服务价格专项检查，纠正和防止乱收费行为。稳步推进药品集中招标采购工作，开展医用耗材、试剂，特别是高值医用耗材的集中采购工作，强化监管，降低费用，让利于群众。从根本上杜绝收受“红包”、药品回扣、开单提成、私收费等损害人民群众利益的不正之风。
5、推行临床合理用药。将临床合理用药纳入基础医疗质量管理，认真执行《药品管理法》、《医疗机构临床药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》，建立临床药事管理体系，制定合理用药规定，开展处方书写专项检查和临床药学服务，实施抗菌药物分级管理，严禁滥用抗生素，促进合理用药。
6、落实临床输血工作。认真执行《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等，加强临床用血管理，开展输血管理专项检查，坚决杜绝自采自供，合理使用血液及血液制品，大力推广成份输血，防止经输血途径传播传染性疾病事件的发生。
7、强化护理管理工作。进一步健全护理管理组织，加快护理人才队伍建设，严格执行护理程序和护理技术规范，完善护理质量考评，推动整体护理工作的深入开展，促进护理质量提高。
8、加强医院感染、临床检验工作。认真执行《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医院感染管理规范》、《临床检验操作规范》、《微生物实验室安全管理条例》等法律法规和技术规范，健全质量管理制度，制定质量技术标准，建立质量控制组织，开展质量控制和评价工作，不断提高工作质量。防保科组织开展一次性使用医疗用品管理和医疗废物的专项检查。
（三）努力构建和谐医患关系，积极推进以质量为核心的医院文化建设
1、塑造核心价值。医院文化建设要坚持为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务和为构建和谐社会服务的宗旨，树立以病人为中心、以质量为核心的价值观念，统一思想，把握医疗服务的本质，增强干部职工凝聚力和向心力，正确处理医院整体利益与社会公共利益、医务人员个人利益与群众根本利益的关系，以实际行动解决患者和社会反应强烈的问题，促进医院健康发展。
2、增进医患沟通。坚持以人为本、以德为先，建立和完善医患沟通制度，积极维护和尊重患者的权利；要利用科学方法评估社会和患者对医疗服务满意度，客观、工整、真实地反映社会和患者的意见；不断改进诊疗流程和就医环境，为患者提供更加优质的医疗服务。
3、强化医疗安全。大力开展法制教育、增强法制意识，依法执业；实施医疗质量持续改进，科学、客观、准确评价医疗质量，确保医疗工作按制度化、标准化、规范化运行，满足患者和社会对医疗服务的合理期望。
4、丰富文化活动。积极开展生动活泼、丰富多采的职工文化活动，寓教于乐，以先进的文化陶冶医院干部职工的情操。拓宽医院文化内涵，提高认同感、增强凝聚力、树立新形象。培养具有特色的医院文化，促进医院文化建设。广泛开展 “假如我是病人”等为主题的作文大赛。
四、实施步骤
（一）动员部署阶段（2005年8月）
1、召开全院医疗质量、医疗安全工作会议，对开展医疗质量管理工作的背景、意义和总体目标要求及重点工作进行全面部署。
2、积极组织对卫生部《医院管理评价指南（试行）》、《中医医院管理评价指南（试行）》和《四川省医疗质量评估标准》培训、学习，加强管理和评价工作。
（二）组织实施阶段（2005年9月-12月）
1、科室自查与改进工作。科室根据医疗质量管理工作目标和重点要求，进行全面自查；要结合科室实际，提出各项改进措施，并狠抓落实；科室在自查与改进工作阶段，要注重发挥医务人员的积极性和创造性，学习先进做法和经验，通过自查和改进工作，逐步实现各项工作目标。
2、医院职能科室对照标准进行指导、评价和监督检查。在科室全面自查和改进工作的基础上，医院职能部门对科室开展医疗质量管理工作进行指导，对工作要求的落实情况进行评价和监督检查。定期收集和总结工作中的好经验、好做法和好典型，及时推广。
（三）总结阶段（2006年1-3月）
召开全院医疗质量管理经验交流会议，及时交流各科室“加强医院制度建设，提高医疗质量，保证医疗安全，改进医疗服务”的经验。同时，总结和树立一批管理好、服务好、社会反映好、效益好的先进典型，进行宣传报导，安排部署下一年推动医院管理深入开展的有关工作。
五、工作要求
（一）提高认识，加强领导。开展医疗质量管理工作是我院贯彻“以人为本”，坚持科学发展观，切实维护广大人民群众的健康权益的一项重大措施。各科室和医护人员要高度重视，统一思想，明确目标，加强组织领导，实施“一把手”工程，做到组织、人员、经费、工作、责任五到位，并纳入年终统一目标考核。加强医疗质量管理工作与保持共产党员先进性教育活动紧密结合起来，充分发挥共产党员的先锋模范作用，坚持先进性教育和“医疗质量管理年”活动两不误、两促进。
（二）结合实际，突出重点。本实施意见提出的重点要求是医疗质量管理工作中的基本要求，各科室结合实际确定本科室的具体要求和工作措施。工作中要以《实施意见》为重点，全面启动《医院管理评价指南（试行）》、《中医医院管理评价指南（试行）》和《四川省医疗质量评估标准》的落实，尽可能制订一些操作性强的量化管理指标。
（三）深入宣传，广泛动员。加强舆论宣传，营造“注重患者、注重管理、注重质量、注重安全”的舆论氛围。定期出版《医疗质量管理年简报》，对医疗质量管理工作进行动态报导和评论。
（四）加强监管，落实责任。各行政职能部门要加强对临床科室和医务人员的监督管理，对领导不力、疏于管理、存在质量安全隐患，服务质量低下、医患矛盾突出、群众反映强烈，或发生重大质量安全事故以及发生后隐瞒不报的科室或人员，情节轻微的，行政职能部门给予通报批评，限期改正，追究当事人的责任，情节严重的，要对科主任实行诫勉谈话，追究科室负责人领导责任；对违反诊疗常规和技术规范，损害患者合法权益的科室和人员，要依照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法律、法规严肃处理，触犯刑律的，依法追究责任人的刑事责任；对严重违反廉洁行医规定，乱收费、拿回扣、收红包、开单提成、私收费等行业不正之风，严格按照省卫生厅关于《四川省医疗机构工作人员收受“红包”、回扣责任追究办法（试行）》，予以严肃处理，必要时依法暂停相关人员执业资格，直至吊销医师执业证书，并予以通报和曝光。
（五）总结经验，巩固成果。各行政职能部门和各科室对全年工作进行认真总结，不断探索建立管理长效机制，健全制度，为今后继续加强医院管理奠定基础。
二OO五年八月十五日 |
