工作目标

重点要求

检查细则

标准得分

检查办法

评分标准

扣分

得分

备注

（一）提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。

(500分)

1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。

①医院实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理职业化进程；医院的规章制度、岗位责任制及落实情况。（10分）

②院、科两级医疗质量管理组织的成员分工和活动安排方案；职能机构的质量管理职能；年度质量工作的计划要点；采用目标管理控制总体质量。（10分）

③有无质量综合评价方案，质量评价结果要与年终考核、职称聘用、职务升降和奖金分配挂钩。

（10分）

④查相关法律、法规、规章以及诊疗护理规范和常规资料。

（10分）

⑤查医疗机构执业许可证和各类医护人员及特种岗位上岗证，依法行医，无超范围执业。（10分）

50

①、②、③项抽查相关文件、资料和传达、执行记录，该项无不得分，不健全酌情扣分；④项查看规章制度汇编和诊疗护理常规，该项无不得分，不健全酌情扣分；⑤项查各类人员执业证书及特种岗位上岗证。一人不合格扣1分，扣完为止。

2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

①院长查房制度,包括院长查房的组织、制度和全年查房周期、次数安排；（5分）

②查五个必备委员会（质量、病案、药事、感染、输血）；（5分）

③处方质量评价制度：（10分）

A.处方格式符合3条规定(前记、正文和后记)；

B.处方书写必须符合11条规则；

C.药品剂量、数量和单位按规定书写；

D门诊处方（西药、中成药、汤药）合格率≥95%；

④甲级病历率≥90%。（10分）

⑤完善各种医疗制度：按专科（专病）收治病人制度、首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、会诊制度、死亡讨论制度、疑难病人讨论制度、危重病人抢救制度、大中型手术术前讨论制度（重点是：术前诊断、手术适应症、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等）医疗缺陷管理制度及技术准入制度等；（40分）

⑥完善各种护理制度：护理质量考核制度、护理缺陷管理制度、分级护理制度、查对制度、院感管理执行制度、危重病人抢救制度、褥疮登记制度、业务查房和学习（带教）制度、公休座谈会制度。（25分）

有关指标：

医疗纠纷、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；

（5分）

医疗事故发生件数、等级、责任程度、赔偿金额。

100

查看资料和抽查病历100份。①项无不得分；②项缺一扣1分；③项不合格不得分；④项不合格不得分；⑤、⑥项缺一扣5分，扣完为止。

有关指标：

医疗纠纷、重大医疗过失行为和医疗事故报告率不达100%不得分。其余按医院发生实际情况填写，作为综合评价参考指标。

3、严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。

①查质量教育方案和落实情况，有评估、控制和反馈措施。（10分）

②现场检查和考核“三基三严”训练情况。（10分）

有关指标：（50分）

平均平均住院日：三级医院≤21天，二级医院≤23天。

危重病人护理合格率：三级医院≥90%，二级医院≥85%（抽查10名危重病人护理情况）。

麻醉处方合格率达100%（抽查10张麻醉处方）。

中医疾病诊断准确率≥95%。

入院患者中医证候诊断准确率，三级医院≥95%，二级医院≥90%。

中医辨证论治优良率，三级医院≥95%，二级医院≥90%；

危急重疑难病中医参与治疗率≥70%。

一般病种门诊中医治疗率≥85%，一般病种住院中医治疗率≥70%。

辨证使用中成药率≥90%。

门诊中药饮片处方占门诊处方量的比例（以医院实际数量为准）。

中药饮片调剂分剂量误差正负5%。

中药饮片质量完好率100%（抽查50个品种）。

影像学检查：甲片率≥40%；废片率≤2%；X线检查阳性率≥70%；CT检查阳性率≥70%；MRI检查阳性率≥70%。

70

查看资料和考核。①项无不得分，不全酌情扣分；②现场抽考医、药、护、技各5人“三基”情况，1人不合格扣1分，扣完为止。

有关指标一项不合格3分，扣完为止。

4、合理检查、合理用药、因病施治。重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。

①查《抗菌药物临床应用指导原则》的贯彻落实情况。

（10分）

②建立药品用量动态监测及超常量预警制度和单品种用药总量监控制度（每季度对本院用药总量按照单个品种进行汇总排序，对排在前10位的药品及其生产厂家、经销商进行公示。经医院药事管理委员会认为明显不合理的品种淘汰）。（10分）

③建立临床药剂师查房制度：开展药物安全性监测，药物不良反应监测和报告，抗菌药物临床应用监测，耐药菌株监测，提供合理用药的咨询服务。（15分）

④特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。（15分）

⑤合理检查：有无该检查而未检查，不该检查而乱检查情况。（20分）

有关指标：

药品毛收入、纯收入分别占总收入比例；

每100张处方使用抗菌药物的比例；

门诊病人人均医疗费用中药费抽占比例；

出院病人人均医疗费用中药费所占比例；

70

查看资料、门诊处方和住院病历各100份，实地检查考核。①、②、③项无不得分；④项管理与保管不善酌情扣分； ⑤发现一例扣3分，扣完为止。

有关指标按医院实际情况填写，作为综合评价参考指标。

5、加强急诊科（室）能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好。急诊科（室）医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。实现急诊会诊迅速到位，急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。

①急诊科自成体系，24小时绿色通道畅通，做到院前急救“五落实”（人员、通信、设备、药械和车辆）。（10分）

②急诊科结构合理：（10分）

A．有分诊台、合理的专科诊室及相应的器械和设备、抢救室、处置室、注射室和观察室；B．有急诊挂号处、急诊收款处、急诊药房、急诊化验室、急诊心电图室、急诊入院处等，有通道连接的放射室、CT室、超声检查室等；C．有一支从事中医急诊医学研究和急诊医疗的专业队伍；D．抢救设备设施齐备、完好，有心电图机、除颤示波器、心脏起搏器、心脏按压机、心电监护仪（多参数）、吸引装置、供氧装置、喉镜、气管插管、简易呼吸器、呼吸机、洗胃机和各种无菌备用的基本手术器械等。

③制度建设：（10分）

A．急诊分诊转诊制；B．急诊岗位责任制；C．急诊首诊负责制；D．急诊病历书写制度；E．急诊危重病人抢救制度。

④急诊医疗质量：（10分）

A．急诊分诊准确率90%； B．急危重症中西医结合治疗≥30%；C．急诊应用中医诊疗技术≥3项； D．提供24小时急诊服务的二级临床学科≥4个；

⑤院前院内急救水平：（10分）

有关指标：（10分）

院内急会诊到位时间≤10分钟

急诊留观时间平均不超过48小时（含临床各科室）

急救物品（器材、药品）完好率100%

急危重症抢救成功率≥80%（含临床各科室）

60

查看资料和实地检查考核。①绿色通道不畅通扣2分，“五落实”中缺一项扣2分；②项根据医院实际检查，不符合要求酌情扣分③项缺一扣2分；④一项不合格扣3分；⑤项现场考核，不合格不得分。

有关指标一项不合格扣3分，扣完为止。

6、加强临床实验室室内质量控制和室间质量评价工作。

①查贯彻《病原微生物实验室生物安全管理条例》落实情况（实验室布局与流程应符合院感和生物安全要求）（10）

②检验报告及时、准确、规范，有审核制度。（5分）

③临床检验项目满足临床需要，并能提供临床需要项目的24小时急诊检验服务；（5分）

有关指标：（10分）

临床实验室室内质量控制和室间质量评价项目及结果

A．临床化学室间质评全年平均及格（三级医院VIS≤120，二级医院VIS≤150）；

B．血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）；

C．免疫室间质评全年平均成绩合格；

D．细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%；

E．术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟

30

查看资料和实地检查。①项不符合要求不各分；②、③项部分不合格酌情扣分；有关指标一项不合格扣2分

7、科学合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。

①查执行《临床输血技术规范》及《医疗机构用血管理办法》，保证储、用血安全，记录完整。（5分）

②全血和成份输血适应证合格率≥90％；（5分）

③具备为临床提供24小时供血服务的能力；（5分）

④临床用血申请、登记制度和用血报批手续以及输血前检验和核对制度的执行情况；建立质量监测、考核和信息反馈制度。（10分）

有关指标：（5分）

成份输血率三级医院≥85％，二级医院≥65％。

30

查看资料。①、②、③、④无资料不得分，不全酌情扣分；有关指标不合格不得分。

8、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。

①医院感染率≤10%；（5分）

②医院感染漏报率≤20%；（5分）

③法定传染病报告率100％；（5分）

④医疗废物管理制度健全，分类收集、集中贮存程序、合法清运，处置率100%；内外交接均有登记，污水处理符合要求；（5分）

⑤医院感染组织机构健全，院、科两级医院感染管理组织及专职医院感染管理人员的结构；（5分）

⑥落实医院感染的监测、诊断和报告制度。加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。（10分）

⑦一次性医疗用品、器械入库、存放、发出、使用、回收处理规范，交接记录完整。（10分）

⑧消毒供应室符合《四川省卫生机构消毒供应室质量管理检查标准》。（10分）

有关指标：（5分）

医疗器械消毒灭菌合格率达100%，无过期灭菌物品。

60

查看资料，实地检测。①、②、③项不合格不得分；④、⑤不符合要求酌情扣分；⑥有一个重点部门不合格扣2分，扣完为止；⑦有一个环节不合格扣2分；⑧不符合标准不得分；有关指标不合格不得分。

9、医院领导定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。

院领导一月一次专题研究医疗质量、医疗安全工作和改进措施，查院领导开展院长查房工作记录和相关会议资料。

30

如无此项工作不得分；达不到一月一次扣5分；资料不完整扣5分。

（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。（100分）

10、优化流程，简化环节，布局合理并增加服务窗口，缩短病人等候时间。

①急诊、门诊、住院诊疗流程合理，服务环境、设施满足病人基本需求。门诊分诊、预检制度的执行情况。（10分）

②各区有功能布局、流程分布图。（5分）

有关指标：（15分）

挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口等候时间≤10分钟；中药饮片调剂等候时间≤20分钟

30

①流程不合理扣3分，分诊、预检制度执行不好扣3分；②无流程分布图一区扣1分；一项指标不合格扣2分。

11、科室标识规范、清楚、醒目。

①标识规范、美观、清楚、醒目。

②有禁烟、禁躁和安全通道等提示。

③环境清洁、整齐、舒适，绿化好。

④有防盗、防火、防滑等安全警示标志。

10

每一项不合格扣2分。

12、为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，做到有导诊咨询台、有候诊椅，大中型医院要有饮水设施、有轮椅、有电话等。

①      有导医咨询台、分诊台、候诊椅、饮水设施、轮椅、推车、电话、电视和服务指南等。

②      设立医务人员介绍栏。

③      医务人员着装整洁、挂牌服务。

15

每一项不合格扣2分。

13、缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。创造条件，开展预约挂号服务。

①医学影像专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供临床需要项目的24小时急诊检查服务。（5分）

②急诊中药调剂煎煮≤2小时。（5分）

③检验报告管理与签发制度；检验报告的时限、报告的中文形式、正常参考值范围标注情况。（5分）

有关指标：（15分）

检验、心电图、超声、影像常规检验检查项目自开始检查到出具结果时间≤30分钟；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时；

缩短辅助检查预约至报告时间：

A．急诊：临检≤30分，生化≤60分，影像≤30分钟。

B．平时：临检≤24小时，生化≤24小时，免疫≤48小时，影像≤24小时。

30

实地考察、查看资料。①不合格部分酌情扣分； ②不合格不得分；③发现一例不合格扣1分，扣完为止。有关指标一项不达标扣2分，扣完为止。

14、提供私密性良好的诊疗环境。

现场检查患者就诊环境，重点检查针灸科、B超室、妇产科、皮肤科、注射室等，检查是否采取私密性良好的保护性措施。

15

实地考察。一个科室不合格扣2分，最多扣10分。

（三）提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。

（100分）

15、自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权。

①      手术、麻醉、输血、特殊检查和治疗、临床试验性治疗和医保自费诊疗等项目做到知情同意。（20分）

②      住院病人选择医疗组，门诊病人选择医师。（10分）

③      实行住院费用“清单制”。（10分）

40

实地考察、查看资料、问卷调查。①发现一项未做到知情同意扣5分；②、③未实行不得分。

16、服务态度良好，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

礼貌接诊，文明待人，热情服务，态度和蔼，不推诿、训斥、刁难病人，为患者提供多层次医疗服务。

10