巴州人医[2006]16号

巴州区人民医院

关于南江县医疗保险单病种限额结算有关事项的

通   知

相关科室：

根据南劳社发[2006]10号《南江县医疗保险单病种结算办法》和《南江县医疗保险单病种限额结算协议》等有关要求，现就南江县医保病人经腹腔镜胆囊摘除术等8个单病种限额结算的有关事项通知如下：

一、单病种认定及结算要求

1、根据南江县医保局要求，对临床常见病、多发病且病因相对单纯无合并症者实行单病种包干付费结算办法。

2、住院病人以出院第一诊断为确认依据，如同时患有符合单病种范围其他单病种，则确认结付标准高的病种。

3、南江县医保患者入院时，收费处必须按医保病人的有关规定向医保科申报。对实行单病种管理的医保病人收费处必须告知患者入院费用由患者本人先全额垫付，出院结帐后到医保科审核报销。

4、南江县医保局对单病种费用实行限额结算。疗效为治愈时，按规定给付标准结算；疗效为好转、未愈或经抢救治疗无效死亡时，按规定给付标准的90%结算。参保职工同一病种15日内不得返院治疗，否则，医保局将不予承担其二次返院的费用。

5、单病种费用结算方式与基本医疗保险相同，支付范围包括从入院到出院的单病种检查、治疗、手术、药品、住院（含级别护理费）等费用。陪护费、取暖费、生活费用及其它明确规定不在包括费用中支付的费用不得纳入支付范围内。单病种限额结算患者个人不负担起付线，在职职工个人负担单病种限价15%，退休职工个人负担单病种限价的5%。

6、对实行单病种管理的医保病人，相关科室必须严格掌握诊断标准，不扩大病情、不任意增加诊断，不分解住院次数或转科分解费用。必须严格执行限额标准，真正做到限额包干，住院过程中，不得让患者另付现金购买药品、材料。必须按照疾病诊疗规范给患者提供必须的检查、治疗和药品，为患者提供优质的医疗服务，做到限价不降质。

7、患者要求使用限额标准外的材料，科室必须要求患者及其亲属在结算单据上签字认可，其超限额以上费用由患者自负。

二、单病种范围及限额标准

1、经腹腔镜胆囊摘除术3500元；

2、经腹胆囊切除术2800元；

3、白内障超声乳化手术费1000元+人工晶体植入术500元（单眼）、晶体限额500元/个，其它费用控制总额单眼2500元、双眼3500元；

4、白内障囊外摘除手术费500元，囊内摘除手术费470元+人工晶体植入术500元（单眼）、晶体限额500元，其它费用控制总额单眼2000元、双眼3000元；

5、单纯阑尾炎切除术1500元；

6、前列腺气化电切术5000元；

7、人工关节置换术：全髋关节手术费2000元+置换费650元，其他费用控制总额6000元；半髋关节手术费1000元+置换费650元，其他费用控制总额4000元；膝关节手术费1800元+置换费550元，其他费用控制总额8000元，人工关节材料费用另计；

8、混合痔切除术2000元。

以上项目中凡使用特殊材料如人工晶体、人工关节等国内材料个人负担比例为15%，进口材料个人负担比例为30%。输血费用另计，报销办法与基本医疗保险相同。

本通知从2006年4月15日起执行。希望相关科室切实规范诊疗行为，做好政策的宣传解释工作，认真执行单病种限额结算的有关要求。

特此通知